Arthroskopische Schulterstabilisierung

Mit der Entwicklung der arthroskopischen Chirurgie hat sich auch die Patientenmorbidität entscheidend senken lassen. War die Schulterarthroskopie in den 70iger Jahren noch rein diagnostisch, so hat sie sich mittlerweile zu einer operativen therapeutischen Methode weiterentwickelt. Mit der ständigen Weiterentwicklung arthroskopischer Instrumente, lenkte sich die Aufmerksamkeit besonders auch auf die Behandlung von Schulterinstabilitäten. Die offene Schulterstabilisierung erlaubt die Reparation des abgelösten und beschädigten Kapsel-Labrum-Komplexes mit Kapselverengung, aber oftmals unter Verlust der Außenrotationsfähigkeit, was insbesondere den Überkopfsportler zur Aufgabe seiner Sportart zwingt. Die arthroskopische Labrumrekonstruktion hingegen ist äußerst anatomisch und erlaubt den sportlichen Patienten die meist volle Außenrotation. Deutliche Vorteile der minimal-invasiven arthroskopischen Technik liegen in der schnelleren Rehabilitation, in dem geringerem postoperativem Schmerz und der verbesserten Kosmetik.
Es gibt im Bereich der arthroskopischen Schulterstabilisierungen verschiedene Techniken, wie z.B. die transglenoidale Technik nach Caspari und Morgan(Landsiedl, Walch), die Verwendung von Fadenankern, resorbierbar oder nicht resorbierbar, Staples, Stiften bzw. „Tacks“ aus Polyglukonat oder Poly-L-Lactid, sowie Ankern ohne Knotenbefestigung (=bioknotless). Mittels spezieller Fasszangen, Nadeln etc. erfolgt eine Kapselraffung mit anatomischer Labrumrekonstruktion.


Indikation
Primär ist es wichtig zu klären, welche Art der Instabilität vorliegt. Der beste Kandidat für eine arthroskopische Schulterstabilisierung ist derjenige mit geringer Luxationszahl und einer anterior-inferioren Schulterinstabilität. Die Indikation zur arthroskopischen Schulterstabilisierung sehe ich bereits nach der ersten aufgetretenen Luxation. Auch wird die Anzahl der stattgehabten Luxationen nicht als Kontraindikation für die arthroskopische Technik gesehen. Eine Kontraindikation besteht bei größeren knöchernen Glenoiddefekten, die offen versorgt werden sollten.

Chirurgische Technik
Die exakte anatomische Rekonstruktion eines abgelösten und oftmals in Fehllage angeheilten Labrum-Ligament-Komplexes ist absolut notwendig. Bei der Bankart-Läsion tritt eine Avulsionsverletzung des anterior-inferioren Kapsel-Ligament-Komplexes auf, der meist in einer Fehllage, also einer zu medialen Position, am Glenoidrand verheilt. Die Mobilisation dieses abgelösten Kapsel-Ligament-Komplexes mit einer suffizienten Rekonstruktion und Refixation am Glenoidrand ist wohl der Schlüssel zu einer erfolgreichen arthroskopischen Stabilisierung. Hier ist insbesondere auf die Rekonstruktion des inferioren glenohumeralen Ligamentkomplexes zu achten. Sollte sich intraoperativ herausstellen, daß dies arthroskopisch nicht möglich ist, so muss auf ein offenes Verfahren umgestiegen werden.
Der Arm wird zunächst in Narkose untersucht und die Diagnose einer Schulterinstabilität überprüft. Der Grad der Translation wird bestimmt. Ein posteriorer Optikzugang wird angelegt, desweiteren n ach Inspektion des Gelenkes und Bestätigung der Diagnose ein hoher vorderer und tiefer vorderer Arbeitszugang. Vom oberen Portal aus erfolgt nun die Präparation des vorderen Glenoidrands.

Der Kapsel-Labrum-Komplex wird mit Hilfe eines Bankart-Messers mobilisiert, so daß das zu rekonstruierende Labrum gut und ohne zu große Spannung an den vorderen Glenoidrand gezogen werden kann. Der gesamte vordere Glenoidrand wird auf eine Breite von etwa 1cm mit einer Fräse angefrischt, so daß kleine Blutungen entstehen. Mit der Kugelfräse werden nun 3-4 Vertiefungen im Bereich des Knorpel-Knochen-Übergangs am vorderen Glenoidrand angelegt, die zur Aufnahme der Fadenanker dienen.

Über den tiefen vorderen Zugang wird nun mit Hilfe von Setzinstrumenten der jeweilige Anker am Glenoidrand eingebohrt. Über den vorderen unteren Zugang erfolgt schließlich mit speziellen Instrumenten der Kapsel-Labrumshift.

Nachbehandlung
Das Ziel der Rehabilitation ist die Wiederherstellung der Muskelkraft, des Muskeltonus und der Muskelbalance. Postoperativ erfolgt eine Ruhigstellung in einem Armschlingenverband für 24 Stunden, danach nachts für 4 Wochen. Am 1. postop. Tag erfolgt mit Hilfe der Physiotherapie die Stärkung der Rotatorenmanschette und Bewegungsübungen im 45°-Radius, die nachgewiesen keine Belastung auf die Kapsel-Labrum-Rekonstruktion ausüben. Die Außenrotation wird bis zur 6.Woche verboten. Überkopfsportarten, Werfen und Kontaktsportarten sind für 6 Monate nicht erlaubt.